QUEM DECIDE O SEU TRATAMENTO: O MÉDICO OU O CONVÊNIO?

Escrito por Rodrigo Gasparini Franco

A judicialização da saúde no Brasil tem se tornado um caminho cada vez mais frequentado por consumidores da classe média que, apesar de manterem em dia o pagamento de mensalidades muitas vezes elevadas, enfrentam a negativa de cobertura por parte das operadoras. O impasse geralmente ocorre quando o plano de saúde alega que determinado tratamento, exame ou medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, o entendimento jurídico consolidado aponta que esse rol deve ser considerado o conteúdo mínimo de cobertura, e não uma lista taxativa que impeça o acesso a terapias modernas e essenciais prescritas por médicos assistentes.

O conflito de interesses ganha contornos dramáticos quando a negativa envolve doenças graves, cirurgias de emergência ou tratamentos de uso continuado, como os oncológicos e as terapias para transtornos do neurodesenvolvimento. Nestes casos, a recusa da operadora sob o argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão normativa pode ser questionada judicialmente, fundamentando-se no Código de Defesa do Consumidor e na própria Lei dos Planos de Saúde. A justiça brasileira tem decidido, de forma majoritária, que, se a doença é coberta pelo contrato, cabe ao médico - e não à seguradora - determinar qual é a técnica ou o fármaco mais adequado para a busca da cura ou da preservação da vida do paciente.

Diante de uma negativa, o primeiro passo do beneficiário deve ser a solicitação formal e por escrito do motivo do indeferimento, um direito garantido pela Resolução Normativa 395 da ANS que a operadora é obrigada a cumprir em prazos específicos. Com esse documento em mãos e um relatório médico detalhado, que justifique a urgência e a necessidade técnica do procedimento, o usuário pode registrar uma queixa nos canais de atendimento da própria ANS e em órgãos de defesa do consumidor. Muitas vezes, essa pressão administrativa é suficiente para reverter a decisão, mas, caso a postura da empresa se mantenha irredutível, o ajuizamento de uma ação com pedido de liminar torna-se a ferramenta mais eficaz.

A medida liminar permite que o juiz obrigue a operadora a autorizar o tratamento de forma imediata, dada a natureza urgente do direito à saúde, antes mesmo do fim do processo. Além de garantir a cobertura, o beneficiário pode pleitear indenizações por danos morais, visto que a negativa indevida gera angústia e agrava o sofrimento psicológico em momentos de vulnerabilidade. Portanto, a classe média deve estar ciente de que o contrato de saúde não é absoluto e que a proteção da vida prevalece sobre cláusulas restritivas que desvirtuam a finalidade assistencial do serviço contratado.